Entscheidungsstichwort (Thema)
Bestimmung des Pflegegrades eines Pflegebedürftigen - Gesamtpunktzahl
Orientierungssatz
1. Nach § 15 Abs. 1 SGB 11 erhalten Pflegebedürftige entsprechend der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit.
2. Bei einer Gesamtpunktzahl der Beeinträchtigungen ab 12,5 bis unter 27 erfolgt die Einstufung in den Pflegegrad 1.
3. Die Einstufung in den Pflegegrad 2 setzt eine Beeinträchtigung ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunktzahlen voraus.
4. Ergibt die Untersuchung des medizinischen Sachverständigen eine Gesamtzahl gewichteter Punkte von 20, so ist der Pflegebedürftige in den Pflegegrad 2 einzustufen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Pflegegeld nach Pflegegrad 2.
Die 2003 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich kranken- und pflegeversichert. Sie leidet im Wesentlichen unter einer depressiven Störung, einer Panikstörung, einer sozialen Phobie sowie einer komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung.
Sie wohnt in mit ihrer Mutter in einem Einfamilienhaus.
Am 05.03.2021 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung von Pflegegeld.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (im Folgenden: MDK) stellte in einem sozialmedizinischen Gutachten zur Bemessung des Schweregrades der Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten nach Aktenlage vom 19.04.2021 eine Summe 0 gewichteten Punkten fest.
Daraufhin lehnte die Beklagte den Höherstufungsantrag mit Bescheid vom 09.04.2021 ab.
Dagegen legte die Klägerin mit der Begründung Widerspruch ein, die Bewertung der Module falsch sei. Sie sei einem höheren Pflegegrad zuzuordnen.
In einem weiteren auf Veranlassung der Beklagten nach persönlicher Befunderhebung erstellten sozialmedizinischen Gutachten vom 09.07.2021 wurde wiederum eine Summe von 0 gewichteten Punkten festgestellt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26.04.2022 wies die Beklagte daher den Widerspruch als unbegründet zurück.
Hiergegen hat die Klägerin mit beim Sozialgericht Dortmund am 17.05.2022 eingegangenen Schriftsatz Klage erhoben, mit der sie die Einstufung in den Pflegegrad 2 begehrt. Sie ist der Auffassung, die Bewertung der Module 3, 4, 5 und 6 sei unrichtig.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid 09.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.
Das Gericht hat der Klägerseite am 02.09.2022 aufgegeben, eine Schweigepflichtsentbindungserklärung sowie den übersandten Fragebogen über ärztliche Behandlungen zurückzusenden. Darauf hat die Mutter der Klägerin mitgeteilt, dass sich ihre Tochter weder in hausärztlicher- noch in fachärztlicher Behandlung befinde. Sie befinde sich ausschließlich bei dem Psychologischen Psychotherapeuten A in Behandlung.
Das Gericht hat sodann ein Sachverständigengutachten von der Fachärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin B aus C eingeholt. Die gerichtliche Sachverständige hat die Klägerin am 03.04.2023 in häuslicher Umgebung im Beisein ihrer Tochter begutachtet. Sie hat in seinem Gutachten vom 04.04.2023 einen Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit und Fähigkeiten mit einer Summe von 20 gewichteten Punkten festgestellt.
Das Gericht hat das Sachverständigengutachten der Klägerseite am 18.04.2023 zur Stellungnahme binnen 6 Wochen übersandt. Zugleich hat es darauf hingewiesen, dass nach dem Inhalt des Gutachtens der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden sei. Das Gericht hat um Erklärung gebeten, ob die Klage aufgrund des vorliegenden Ergebnisses zurückgenommen wird. Weitere Ermittlungen von Amts wegen seien nicht beabsichtigt. Auf § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Gericht hingewiesen.
Die Mutter der Klägerin hat am 10.05.2021 eine Stellungnahme dahingehend abgegeben, dass der Bewertung des Moduls 4 nicht zugestimmt werden könne. Die Sachverständige habe die Bewertungskriterien der Begutachtungs-Richtlinien fehlinterpretiert.
Das Gericht hat die Beteiligten sodann eine ergänzende Stellungnahme der Sachverständigen eingeholt. In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 06.06.2023 hat die Sachverständige ausgeführt, dass sie im Ergebnis nicht von ihren bisherigen Feststellungen abweiche. Auf die Stellungnahme wird verwiesen.
Das Gericht hat die Stellungnahme des Sachverständigen der Klägerseite am 13.06.2023 zur Stellungnahme binnen 6 Wochen übersandt. Zugleich hat es darauf hingewiesen, dass nach dem Inhalt der Stellungnahme der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden sei. Das Gericht hat um Erklärung gebeten, ob die Klage aufgrund des vorliegenden Ergebnisses zurückgenommen wird. Weitere Ermittlungen von Amts wegen seien nicht beabsichtigt. Auf § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Gericht hingewiesen.
Die Mutter der Klägerin hat mit Schriftsatz vom 27.06.2023 erne...