Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Aufrechterhaltung des Krankengeldansprüche umfassenden Versicherungsschutzes Arbeitsloser nach erschöpftem Anspruch auf Arbeitslosengeld l und anschließendem Antrag des Versicherten auf Arbeitslosengeld II. kein Ruhen des Krankengeldes bei verhinderter oder erschöpfter Meldung der Arbeitsunfähigkeit
Leitsatz (amtlich)
Der Aufrechterhaltung des Krankengeldansprüche umfassenden Versicherungsschutzes steht es in der Krankenversicherung der Arbeitslosen nicht entgegen, dass der Anspruch auf Arbeitslosengeld l wegen Erreichens der Anspruchshöchstdauer erschöpft ist und der Versicherte anschließend kein Arbeitslosengeld II beantragt (Fortführung von BSG vom 22.3.2005 - B 1 KR 22/04 R = BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6).
Orientierungssatz
Das Ruhen des Krankengeldanspruchs darf dem Anspruch nicht entgegengehalten werden, wenn die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem Versicherten zuzurechnen sind (vgl zuletzt BSG vom 8.11.2005 - B 1 KR 30/04 R = SozR 4-2500 § 46 Nr 1).
Normenkette
SGB 5 § 5 Abs. 1 Nrn. 2, 2a, § 19 Abs. 2, § 44 Abs. 1, § 46 S. 1 Nr. 2, § 47b Abs. 1 S. 2, § 49 Abs. 1 Nr. 5, § 192 Abs. 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg).
Der 1981 geborene Kläger war seit 17.9.2004 wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld I (Alg I) bei der beklagten Krankenkasse in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) pflichtversichert; ab 1.9.2005 stand er wieder in einem Beschäftigungsverhältnis. In einer Erstbescheinigung vom 31.5.2005 bestätigte ihm der Nervenarzt Dr. P. Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen einer akuten Belastungsreaktion bis voraussichtlich 13.6.2005. Die Bundesagentur für Arbeit zahlte das Alg I bis zur Erschöpfung des Anspruchs am 6.6.2005 fort und forderte den Kläger auf, die AU sofort seiner Krankenkasse zu melden, um ein Ruhen seines Krg-Anspruchs (§ 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu vermeiden (Bescheid vom 7.6.2005). So verfuhr der Kläger am 9.6.2005 nach seinen Angaben und dem Akteninhalt.
Die Beklagte lehnte es ab, dem Kläger ab 7.6.2005 Krg zu gewähren. Es widerspreche der Entgeltersatzfunktion des Krg, dieses nach Erschöpfung des Alg I-Anspruchs und bei Fehlen eines Alg II-Anspruchs zu zahlen (Bescheid vom 8.7.2005; Widerspruchsbescheid vom 26.10.2005).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage aus dem gleichen Grund abgewiesen und ergänzend ausgeführt, aus der vom Kläger geltend gemachten unrichtigen Beratung über Antragstellung und Anspruchsvoraussetzungen des Alg II ließe sich allenfalls ein Herstellungsanspruch gegen die Bundesagentur für Arbeit herleiten (Urteil vom 5.7.2006).
Mit seiner vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt der Kläger sinngemäß die Verletzung von § 44 SGB V. Da dem Krg nicht ausnahmslos Entgeltersatzfunktion zukomme, müsse es ihm für die hier auszufüllende Übergangszeit gewährt werden.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 5. Juli 2006 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 8. Juli 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 2005 zu verurteilen, ihm Krankengeld vom 7. Juni 2005 bis 31. August 2005 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das SG-Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Der Senat kann ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs 2 SGG) .
Die zulässige Sprungrevision des Klägers ist teilweise begründet. Sie führt zur Aufhebung des SG-Urteils und zur Verurteilung der beklagten Krankenkasse zur Krg-Zahlung vom 7.6.2005 bis 17.6.2005 (dazu 1.). Im Übrigen - hinsichtlich der Krg-Ansprüche vom 18.6.2005 bis 31.8.2005 - muss die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückverwiesen werden (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG; dazu 2.).
1. Der Kläger hat für die Zeit vom 7.6.2005 bis 17.6.2005 Anspruch auf Krg aus seiner aufrechterhaltenen Mitgliedschaft in der KVdA (dazu a), der auch nicht ruhte (dazu b). Die Einwendungen der Beklagten greifen nicht durch (dazu c).
a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat (vgl zuletzt zB Bundessozialgericht ≪BSG≫, Urteile vom 26.6.2007 - B 1 KR 8/07 R, RdNr 13 ≪zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen≫ und B 1 KR 19/06 R, RdNr 9 mwN; Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 9/06 R, SozR 4-2500 § 47 Nr 6 RdNr 10 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Gemäß § 44 Abs 1 Satz 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht.
Der Kläger war in der Zeit vom 7. bis 17.6.2005 aufgrund seiner aufrechterhaltenen Mitgliedschaft in der KVdA mit Anspruch auf Krg versichert. Seine Versicherung bestand zunächst vom 17.9.2004 bis zum 6.6.2005 wegen des Bezugs von Alg I bei der Beklagten nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V. Anschließend blieb seine Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger in der KVdA nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V jedenfalls bis zum 17.6.2005 erhalten, da er bis zu diesem Zeitpunkt Anspruch auf Krg hatte.
Er war nicht nur mit Anspruch auf Krg versichert, sondern auch alle anderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg waren erfüllt. So bestand durchgehend AU, die seit dem 31.5.2005 lückenlos ärztlich festgestellt war (zur Notwendigkeit BSGE 90, 72, 82 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 40; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 14 mit Blick auf die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft; § 47b Abs 1 Satz 2 iVm § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V) . Auf die Erstbescheinigung der AU bis voraussichtlich 13.6.2005 folgte die Bescheinigung vom 13.6.2005 über AU bis zum 17.6.2005.
Dass der Krg-Anspruch bis zum 6.6.2005 gemäß § 49 Abs 1 Nr 3a SGB V ruhte, weil der Kläger nach § 126 SGB III von der Arbeitsagentur Alg I fortgezahlt erhielt, stand der Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft nicht entgegen; denn § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V stellt nicht allein auf den tatsächlichen Bezug von Alg ab, sondern lässt alternativ nach seinem klaren Wortlaut das bloße Bestehen eines Krg-Anspruchs auch ohne dessen Zahlbarkeit ausreichen (allgemeine Meinung, vgl zB: K. Peters in Kasseler Kommentar, § 192 SGB V RdNr 11 ≪Stand 1.3.2007≫; Sommer in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 192 SGB V RdNr 54 ≪Stand 1.9.2007≫).
b) Der Krg-Anspruch des Klägers vom 7. bis 17.6.2005 ruhte auch nicht nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V. Nach dieser Norm ruht der Anspruch auf Krg, solange die AU der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolgt. Bei wortgetreuer Auslegung könnte zwar ein Ruhen des Krg-Anspruchs befürwortet werden, weil der Kläger die AU seiner Krankenkasse, der Beklagten, nicht gemeldet hat. Es ist aber in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass das Ruhen dem Anspruch nicht entgegengehalten werden darf, wenn die Meldung der AU durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem Versicherten zuzurechnen sind (vgl zB BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr 5; BSGE 85, 271, 276 = SozR 3-2500 § 49 Nr 4; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 17 ff) . So liegt es hier.
Ausgehend von der Vordruckvereinbarung (Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) und den AU-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (idF vom 1.12.2003, BAnz 2004, 6501) erhielt der Kläger entweder eine AU-Bescheinigung "Zur Vorlage beim Arbeitgeber" mit der Angabe, die Beklagte erhalte unverzüglich eine ärztliche AU-Bescheinigung übersandt, wie dies für Fälle des § 126 SGB III vorgesehen ist. Oder - was der Akteninhalt nahelegt - der Kläger übersandte seine AU-Bescheinigung vom 31.5.2005 unverzüglich der Agentur für Arbeit. Er konnte in jedem Fall dann davon ausgehen, zunächst alles für seinen Krg-Anspruch Erforderliche getan zu haben. Bei einem Überdauern des AU-Zeitraums über das Ende des zu beanspruchenden Alg I-Bezugs hinaus war die Agentur für Arbeit nach dem Grundsatz vertrauensvoller enger Zusammenarbeit der Leistungsträger (§ 86 SGB X) auch in Würdigung des Gebots aus § 2 Abs 2 SGB I (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 39a Nr 1 RdNr 19) gehalten, die Beklagte vor Ablauf des 6.6.2005 über die andauernde AU des Klägers zu informieren, zumal deren Leistungspflicht nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-4100 § 105b Nr 2) mehr als nahe lag. Das gilt jedenfalls für den Zeitraum, bis zu dem sich der Kläger bei der Beklagten unter Hinweis auf die ärztlich festgestellte AU und das Ende der Alg-Fortzahlung gemeldet hat, sei dies entsprechend dem Klägervorbringen und dem Akteninhalt der 9.6.2005 gewesen oder entsprechend der Annahme des SG der 10.6.2005. Jedenfalls meldete sich der Kläger unverzüglich mit den notwendigen Unterlagen bei der Beklagten, nachdem er Kenntnis von deren fehlender Information durch das Schreiben vom 7.6.2005 erhalten hatte.
c) Dieser Leistungspflicht der Beklagten steht schließlich nicht entgegen, dass der Anspruch des Klägers auf Alg I am 6.6.2005 erschöpft war und er anschließend ab 7.6.2005 Alg II weder beanspruchen konnte noch bezog. Für den Anspruch auf Krg ist grundsätzlich unerheblich, wie sich das durch Krg Ersetzte - sei es Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder eine Entgeltersatzleistung - nach Eintritt der AU während deren Fortdauer entwickelt hätte. Ist ein Versicherter - wie hier der Kläger - mit Anspruch auf Krg im Entstehungszeitpunkt des geltend gemachten Krg-Anspruchs versichert, so bemisst sich die Höhe des Krg-Anspruchs nach dem im Referenzzeitraum vor Beginn der AU Erzielten, sei es Arbeitsentgelt (§ 47 Abs 2 SGB V) , Arbeitseinkommen (§ 47 Abs 4 Satz 2 SGB V) , Unterhaltsgeld oder Alg I (§ 47b Abs 1 Satz 1 SGB V) . Eine Ausnahme hierzu sieht § 47b Abs 2 SGB V lediglich zu Gunsten der Versicherten vor, wie Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem sowie Sinn und Zweck der Norm ergeben. Die von der Rechtsprechung entwickelten Fallgruppen, in denen das Krg ausnahmsweise nicht an das im Referenzzeitraum Erzielte anknüpft (Nachzahlung rechtswidrig vorenthaltenen Arbeitsentgelts, BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 2 RdNr 11 ff; Schätzung bei AU vor Ablauf des Bemessungszeitraums, BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 4 RdNr 25 f, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; rückwirkende Steuerklassenänderung bei EU-Wanderarbeitnehmern, BSG, Urteil vom 24.5.2007 - B 1 KR 3/07 R, RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) , liegen nicht vor. Mit der - hier ohnehin nicht einschlägigen - Ausgrenzung der nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V Versicherten (Bezieher von Alg II nach dem SGB II nach näherer Maßgabe der Bestimmung) aus dem Krg ab 1.1.2005 hat dies nichts zu tun. § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V (idF von Art 4 des Gesetzes zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht vom 21.3.2005, BGBl I 818) umschreibt lediglich einen Personenkreis, der ohne Anspruch auf Krg versichert ist.
Die Unerheblichkeit der Erschöpfung des Alg-Anspruchs am 6.6.2005 für das ab 7.6.2005 begehrte Krg beruht nicht nur - wie dargelegt - auf der grundsätzlichen Unmaßgeblichkeit der nach Eintritt der AU realisierten Einnahmen für die Krg-Berechnung. Vielmehr hieße es auch, den Schutzzweck des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu unterlaufen, wollte man dem Ende des Alg-Bezugs während einer bestehenden AU für die Krg-Gewährung Bedeutung beimessen. Solange eine der in § 192 Abs 1 SGB V genannten Tatbestandsalternativen vorliegt, besteht der ursprüngliche versicherungsrechtliche Status des Betroffenen nämlich uneingeschränkt fort, um den Betroffenen zu schützen (vgl BSGE 90, 72, 76 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10; BSG SozR 4-2200 § 200 Nr 1 RdNr 26). Vorbehaltlich abweichender gesetzlicher Sonderregelungen bleibt eine Krg-Ansprüche umfassende Mitgliedschaft aufrechterhalten. Für Erwägungen zum Entgeltausfallprinzip oder Bedürftigkeitsgesichtspunkte ist dagegen im Falle eines ursprünglich in der KVdA Versicherten ebenso wenig Raum wie bei einem versicherungspflichtigen Arbeitnehmer (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V), der arbeitsunfähig erkrankt, dessen Beschäftigungsverhältnis danach endet und dessen AU über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses fortbesteht. Auch in diesem Fall kann der Versicherte nach Beschäftigungsende Krg-Leistungen aus der ursprünglichen, nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten gebliebenen Mitgliedschaft beanspruchen (vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, jeweils RdNr 6; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 14 ff).
2. Ob der Kläger auch über den 17.6.2005 hinaus Anspruch auf Krg gegen die Beklagte hat, lässt sich dagegen auf der Grundlage der Feststellungen des angefochtenen Urteils einschließlich des Inhalts der dem Senat vorliegenden Verwaltungsakten der Beklagten, auf die das SG ergänzend Bezug genommen hat, nicht abschließend beurteilen. Die dazu nötigen Feststellungen sind noch zu treffen. Es ist bereits unklar, dass die Mitgliedschaft mit Krg-Ansprüchen über den 17.6.2005 hinaus erhalten blieb.
a) Nach dem Inhalt der Verwaltungsakten endete die AU-Feststellung in der ärztlichen Folgebescheinigung vom 13.6.2005 am 17.6.2005. Sodann befindet sich in den Akten erst wieder eine Bescheinigung vom 20.6.2005, die die weitere AU von diesem Tag an bis 6.7.2005 bestätigt; dies hat zur Konsequenz, dass eine Lücke in den AU-Feststellungen für den 18.6. und 19.6.2005 (= Samstag/Sonntag) besteht. Wenn aber für diese Tage nicht jeweils vor Ablauf der bescheinigten AU ärztlicherseits erneut weiterhin AU festgestellt wurde, steht dem Kläger hierfür grundsätzlich Krg unter Berücksichtigung der oben genannten Rechtsprechung zu § 46 Satz 1 Nr 2 iVm § 47b Abs 1 Satz 2 SGB V (vgl auch BSG, Urteile vom 26.6.2007 - B 1 KR 37/06 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 15 und B 1 KR 8/07 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 13) nicht zu. Das wiederum bewirkt, dass auch die Mitgliedschaft des Klägers nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mangels Krg-Anspruchs mit Ablauf des 17.6.2005 endete und dass bei der erneuten AU-Feststellung am 20.6.2005 und in der Folgezeit mangels einer (noch) vorhandenen Mitgliedschaft keine Ansprüche auf Krg aus der KVdA mehr ausgelöst werden konnten.
Etwas anderes gilt nur, wenn ein Sachverhalt vorgelegen hat, bei dem eine unterbliebene ärztliche Feststellung der AU ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden durfte und dies geschehen ist (vgl hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 37/06 R, RdNr 17 mwN; zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 18 ff). Dass dies der Fall war, ist nach den bisher getroffenen Feststellungen nicht zu beurteilen. Ermittlungen dazu hat das SG nachzuholen. Insbesondere ist aufzuklären, ob der Kläger auch am 18.6. und 19.6.2005 nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig war, wann die ärztliche Feststellung erfolgte und dass den Kläger möglicherweise Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit hinderten, seine fortbestehende AU rechtzeitig vor Ablauf des attestierten AU-Endzeitpunkts am 17.6.2005 feststellen zu lassen.
Entsprechendes gilt für AU-Feststellungen vom 7.7. bis 15.8.2005 und vom 29.8. bis 31.8.2005, weil sich in den Akten nur noch eine AU-Folgebescheinigung für die Zeit vom 16.8. bis 28.8.2005 befindet. Schließlich könnte das SG daraus Zweifel an der AU herleiten, dass eine Untersuchung des Klägers durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung am 20.7.2005 ergab, dass bei ihm die psychische Belastbarkeit (unter Einschränkungen) für eine vollschichtige Erwerbstätigkeit wieder ausreichend sei.
b) Zusätzlich wird das SG zu prüfen haben, ob der Kläger weitere Krg-Ansprüche über das Ende der aufrechterhaltenen Mitgliedschaft hinaus nach dem bislang im Rechtsstreit nicht erörterten § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V hat.
Nach § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V besteht dann, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Sollte die Mitgliedschaft des Klägers etwa nach dem Ergebnis der weiteren Ermittlungen am 17.6.2005 geendet haben, kommt ein Krg-Anspruch bis zum 17.7.2005 in Betracht, falls der Kläger anschließend nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss und vor dem 1.9.2005 keiner neuen Erwerbstätigkeit nachging.
3. Die Entscheidung über die Kosten des Rechtsstreits bleibt dem SG vorbehalten.
Fundstellen
NZS 2008, 531 |
HzA aktuell 2008, 44 |